История болезни по пропедевтике (сердечная астма)

Скачать работу - История болезни по пропедевтике (сердечная астма)

Комсомольская 42 кв. 14 Дата поступления: 21. 04. 03. Дата курации : 22. 04.03. Жалобы в день поступления: на давящие, сжимающие, интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и лопатку, при незначительной физической нагрузке или при ходьбе на 100 метров; одышку инспираторного характера в покое, сердцебиение; отёки и тяжесть в ногах; приступы удушья ночью; распирающую головную боль в затылочной области.

Жалобы в день курации : на инспираторную одышку в покое и при незначительной физической нагрузке. Anamnesis morbi Больным себя считает с1990 года, когда появились умеренные боли за грудиной и одышка при интенсивной физической нагрузке, с этого же времени отмечает повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст . Ухудшение состояния в течении 2 лет, появились давящие боли за грудиной, одышка при минимальной физической нагрузке, отёки на ногах. В 2002 году вышеперечисленные симптомы усилились. В 2003 году с этими жалобами обратился в 4 поликлинику, откуда направлен в кардиологическое отделение 1 городской больницы.

Лечение в стационаре эффективное.

Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Anamnesis vitae Родился в 1934 году на Украине, в Запорожье, вторым ребёнком в семье.

Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Закончил 8 классов средней школы.

Работать начал в 18 лет строителем-отделочником . На пенсии с 1990 года. Курил с 18 лет по 20 сигарет в сутки. С 2002 года не курит.

Алкоголем и наркотиками не злоупотребляет. Тяжёлыми заболеваниями в детстве не болел. В 1985 году выполнена аппендэктомия , в 2002 выполнена операция по поводу рожи левой голени.

Наследственность отягощена – у матери отмечалось стойкое повышение артериального давления.

Контакты с больными туберкулёзом и венерическими заболеваниями отрицает, болезнью Боткина не болел.

Аллергических реакций в виде сыпи, покраснения, зуда на введение медикаментов и переливание крови нет. Status praesens Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное.

Телосложение гиперстеническое , рост: 171 см., вес: 105 кг.

Питание регулярное, полноценное.

Кожные покровы цианотичные , акроцианоз , слизистые чистые. Ногти не изменены.

Подкожная клетчатка сильно выражена.

Отмечается пастозность голеней.

Лимфоузлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена. Кости и суставы без видимых изменений, активные и пассивные движения в полном объёме.

Органы дыхания Дыхание через нос не затруднено.

Миндалины не увеличены.

Грудная клетка конусовидной формы. Тип дыхания брюшной.

Лопатки и ключицы без видимых изменений, расположены симметрично.

Позвоночник без видимых изменений. Нади подключичные ямки незначительно выражены. Ход рёбер умеренно косой, эпигастральный угол = 90 0 . Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Частота дыхания 18/мин.

Голосовое дрожание. По всем точкам проводится с одинаковой силой.

Топографическая перкуссия лёгких.

Линия перкуссии	Справа	Слева
L. parasternalis	Верхний край 6 ребра	Не перкутируем
L. medioclavicularis	Нижний край 6 ребра	Не перкутируем
L. axillaris anterior	7 межреберье	7 межреберье
L. axillaris media	8 межреберье	8 межреберье
L. axillaris posterior	9 межреберье	9 межреберье
L. scapularis	10 межреберье	10 межреберье
L. paravertebralis	Нижний край 11 грудного позвонка	Нижний край 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек. По передней поверхности: справа – 4 см. слева - 3,5 см По задней поверхности: справа – на уровне 7 шейного позвонка слева – на уровне 7 шейного позвонка Сравнительная перкуссия лёгких. При перкуссии по всем точкам звук ясный лёгочный, во 2 межреберье слева по линии, между l . parasternalis и l . medioclavicularis звук несколько короче из-за близости сердца. Гамма звучности. Гамма звучности по передней и задней поверхности не изменена.

Активная подвижность нижнего лёгочного края. справа – 7,5 см. слева - 7,5 см Аускультация лёгких По передней поверхности над гортанью и ярёмной ямкой выслушивается ляринготрахеальное дыхание; в точках аускультации над лёгкими дыхание везикулярное 3:1. По боковой поверхности в точках аускультации дыхание везикулярное 3:1. По задней поверхности в области 7 шейного позвонка и на уровне 3 грудного позвонка дыхание ляринготрахеальное ; в точках аускультации над лёгкими дыхание везикулярное 3:1. Бронхофония . Во всех точках выслушивается с одинаковой интенсивностью, не изменена.

Заключение. При объективном исследовании органов дыхательной системы патологии не выявлено.

Органы кровообращения Видимой пульсации шейных сосудов нет.

Пульсация сонных артерий, определяемая пальпаторно , выражена умеренно.

Пульсация на периферических сосудах сохранена.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпаторно : на 2 см. кнаружи от левой срединоключичной линии, разлитой, слабый, низкий, слаборезистентный . Толчок правого желудочка, сердечный толчок, эпигастральная пульсация не определяются.

Диастолическое и систолическое дрожание отсутствуют.

Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: правая – 5 межреберье , на 1 см. кнаружи от правого края грудины; верхняя – середина 3 ребра; левая – на 2 см. кнаружи от l . medioclavicularis sinistra Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в 4 межреберье ; верхняя – нижний край 4 ребра справа; левая – на 2 см. кнаружи от l . medioclavicularis sinistra Размеры сердца Поперечник: истинный 16 см. , должный 13,1 см.

Длинник : истинный 15 см. , должный 14,1 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца Ритм правильный, тоны приглушены, шумов нет.

Верхушка сердца: ослабление 1 тона из-за дилатации левого желудочка и ослабления мышечного компонента 5 межреберье у правого края грудины: 1 тон преобладает над 2 тоном, он громкий, продолжительный, 2 тон тихий, короткий, высокий 2 межреберье справа: акцент 2 тона над аортой, он громче, чем над лёгочной артерией; 2 тон продолжительнее, чем 1 тон. 1 тон тихий и короткий 2 межреберье слева: 2 тон громкий, продолжительный, преобладает над 1 тоном, который тихий и короткий точка Боткина – Эрба : шумов нет, 2 тон преобладает над 1 тоном, он громче, продолжтительнее Артериальное давление: 150/80 mm . Hg Пульс : 70 ударов в минуту , regularis , plenus , magnus , tardus , durus . Заключение При объективном исследовании органов системы кровообращения обнаружены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка на фоне стойкого и длительного повышения артериального давления: смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца влево, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой, свидетельствующий о повышении артериального давления.

Органы пищеварения Язык влажный, слегка обложен белым налётом, сосочки выражены, на верхней челюсти имеются 2 кариозных зуба.

Слизистая рта розовая, чистая. Живот увеличен за счёт подкожножировой клетчатки, мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, левая и правя половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания.

Видимой перистальтики нет. В правой подвздошной области имеется старый послеоперационный рубец, размером 16 на 1 см.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско Сигмовидная кишка пальпация в виде плотного цилиндра размером около 2 см. , поверхность гладкая, подвижная, безболезненная, неподвижная, без урчания Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром около 3 см. , безболезненная, неподвижная Нижняя граница желудка: методом перкуссии на 5 см. выше пупка; методом аускультативно-пальпаторным на 5 см. выше пупка; методом пальпации на 5 см. выше пупка; методом выявления «шума плеска» не определяется Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого цилиндра до 1 см. в диаметре, подвижный, безболезненный Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра до 2 см. в диаметре, безболезненная, поверхность гладкая Печень при пальпации гладкая, безболезненная не выступает из-под рёберной дуги.

Размеры по Курлову : 10*9*8 см. Селезёнка не пальпируется, длинник 6 см. , поперечник 5,5 см.

Верхняя граница на уровне 9 ребра, нижняя на уровне 10 ребра, передне-нижняя не выступает из-за l . cstoarticularis Поджелудочная железа не пальпируется Заключение При объективном исследовании органов пищеварительной системы патологии не выявлено.

Органы мочевыделения При осмотре область почек без видимых изменений. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Диурез нормальный (дневной преобладает над ночным), безболезненный.

Заключение При объективном исследовании органов мочевыделительной системы патологии не выявлено.

Дополнительные методы исследования На ЭКГ выявлены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, с явлениями перегрузки: Левограмма R 1 > R 2 > R 3 Увеличение амплитуды R в V 5 , V 6 Увеличение амплитуды S в V 1 , V 2 Смещение переходной зоны в V 2 Депрессия ST в 1, avl , V 5 , V 6 Отрицательный T в 1, avl , V 5 , V 6 Увеличение времени внутреннего отклонения в V 5 , V 6 более 0,05 сек. ЭхоКГ – при исследовании выявлена гипертрофия и дилатация левого желудочка, отмечаются удлинение фазы изометрического сокращения, уменьшение индекса напряжения миокарда, удлинение механической систолы R -исследование – во всех проекциях выявлены явления гипертрофии и дилатации левого желудочка ФКГ – на верхушке определяется ослабление 1 тона, над аортой определяется усиление 2 тона Исследование глазного дна определило следующие признаки гипертонической болезни: ангиопатия , сужение артерий, расширение вен, симптом Твиста; ангиосклероз (симптом «медной проволоки», симптом «серебряной проволоки»,симптом Салюса-Гуна ), ретинопатия – геморрагия и плазморрагия в сетчатку, отёк сетчатки, нейроретинопатия – отёк соска зрительного нерва Клинический анализ крови: Гемоглобин 160 г/л Эритроциты 4,9 * 10 12 /л Цветовой показатель 0,97 Ретикулоциты 1% Тромбоциты 300 *10 9 /л Лейкоциты 8,1 * 10 9 /л Палочкоядерные нейтрофилы 3% Сегментоядерные нейтрофилы 67% Эозинофилы 4% Базофилы 0% Лимфоциты 21% Моноциты 6% Плазматические клетки 1% Скорость оседания эритроцитов 9 мл/ч Клинический анализ мочи: Количество 100 мл. Цвет соломенно-жёлтый Удельный вес 1015 Прозрачность полная Белок не обнаружен Сахар не обнаружен Желчные пигменты не обнаружены Эритроциты 1 в поле зрения Лейкоциты 1 – 3 в поле зрения Цилиндры не обнаружены Клетки плоского эпителия 3 – 5 в поле зрения Клетки желчного эпителия не обнаружены Соли ( оксалаты ) немного Окончательный диагноз: стабильная стенокардия напряжения 4 функциональный класс; гипертоническая болезнь 3 ст., очень высокий риск; хроническая недостаточность кровообращения 2Б; сердечная астма.

Дневник наблюдений 23.04.2003 Жалобы: на одышку при подъёме на 2 этаж или при незначительной физической нагрузке, приступы удушья в ночное время.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые чистые, отмечается пастозность голеней, акроцианоз . Над лёгкими дыхание везикулярное 3:1. Тоны приглушены, ритм правильный, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой.

Артериальное давление 150/80 mm . Hg , пульс 70 ударов в минуту, t 0 C 36,7. 24.04.2003 Жалобы: на одышку при незначительной физической нагрузке Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное.

оценка имущества для нотариуса в Смоленске
оценка недвижимости в Липецке
оценить комнатуоценка стоимости комнаты в Белгороде